Schulterschmerz

Was ist ein Impingementsyndrom?

Das Impingementsyndrom (Einklemmungssyndrom) gehört zu den funktionellen Ursachen von Schulterbeschwerden.

Es entsteht meist durch ein Muskelungleichgewicht, insbesondere zwischen den den Oberarmkopf hebenden und senkenden Muskeln.

Bei einem Überwiegen der den Oberarmkopf hebenden Muskeln kommt es dazu, dass der Oberarmkopf zu nah an das Schulterdach gelangt.

Beim Abspreizen des Armes klemmen dann Schulterweichteile unter dem knöchernen Schulterdach schmerzhaft ein.

Wie kann man ein Impingementsyndrom behandeln?

Die Behandlung dieser funktionellen Störung ist eine Domäne der konservativen Therapie.

Hierbei werden die den Oberarmkopf senkenden Muskeln gekräftigt und es wird auf ein Training der den Oberarmkopf nach oben ziehenden Muskeln verzichtet.

Eine operative Schulterdacherweiterung ist in den meisten Fällen nicht nötig.

Was ist ein Schleimbeutel (Bursa)?

Schleimbeutel sind wichtige Verschiebeschichten, die an vielen Stellen des Körpers ein problemloses Gleiten der Gewebe gegeneinander bei Bewegungen garantieren.

In Umgebung des Schultergelenkes ist es meist der Schleimbeutel zwischen Oberarmkopf und Schulterdach (Bursa subacromialis), der sich durch Überbelastung, insbesondere beim Impingementsyndrom, entzünden kann.

Bei ausgeprägten Entzündungen schmerzt die Schulter dann nicht nur bei Belastung, sondern auch in Ruhe, namentlich nachts im Bett.

Wie kann eine Schleimbeutelentzündung behandelt werden?

Grundsätzlich muss durch Wiederherstellen des Muskelgleichgewichtes das Impingementsyndom und damit der Druck und die Reibung, die zur mechanisch bedingten Entzündung des Schleimbeutels geführt haben, beseitigt werden.

In sehr schmerzhaften Fällen kann auch eine auf den Millimeter genau gezielte Sonographie-navigierte Injektion hilfreich sein.

Was ist eine Rotatorenmanschette?

Die Rotatorenmanschette ist eine funktionelle Einheit verschiedener Sehnen, die für das Drehen im Schultergelenk, aber auch für die äußerst wichtige Zentrierung des Oberarmkopfes in der Schulterpfanne bei Hebebewegungen verantwortlich ist.

Wie entsteht eine Rotatorenmanschettenruptur?

Bei Fortbestehen der oben beschriebenen Einklemmungen der Schulterweichteile, namentlich der Rotatorenmanschette beim Impingementsyndrom, kann auf die Dauer eine Überlastung der Rotatorenmanschette mit daraus folgender Rissbildung entstehen.

Diese Risse führen zu einer schmerzhaften Funktionseinschränkung der Schulter.

Wie therapiert man eine Rotatorenmanschettenruptur?

In vielen Fällen kann, insbesondere bei älteren Patienten, durch eine konservative Therapie mit Kräftigung der nicht gerissenen Anteile der Rotatorenmanschette eine Wiederherstellung der schmerzfreien Funktion erreicht werden.

Bei ausgeprägten Rissen mit starker Funktionsbeeinträchtigung und bei jungen aktiven Patienten ist die arthroskopische Wiederannaht der Sehne auf den Knochen notwendig.

Was genau ist eine Kalkschulter?

Bei der Kalkschulter handelt es sich um eine Erkrankung der Rotatorenmanschette.

Diese besteht aus Sehnen, die äußerst wichtig für die Funktion des Schultergelenks sind.

Im Bereich dieser Sehnen entwickelt sich meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr wahrscheinlich aufgrund einer Minderdurchblutung aber auch aufgrund genetischer Faktoren ein Kalkdepot.

Das Kalkdepot verdickt die Sehne und diese kann dann nicht mehr unter dem Schulterdachknochen (Acromion) hindurch gleiten, ohne dort zu einer Einklemmung (Impingementsyndrom) zu führen.

Dieses kann starke Schmerzen verursachen, die durch eine Entzündung der betroffenen Sehne und des darüber liegenden Schleimbeutels (Schleimbeutelentzündung) hervorgerufen werden.

Wie diagnostiziert man eine Kalkschulter?

In der Regel ist nach genauer Anamneseerhebung und einer gründlichen körperlichen Untersuchung die Diagnose mithilfe der Sonographie zu stellen.

In unklaren Fällen kann auch ein Röntgenbild den Kalk in der Sehne zeigen.

Falls nicht sicher ist, ob weitere Schäden im Bereich des Schultergelenks vorhanden sind, ist eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) sinnvoll.

Wie wird eine Kalkschulter behandelt?

Früher wurde häufig relativ zügig eine operative Entfernung des Kalkdepots durchgeführt.

Heutzutage kann man jedoch durch innovative konservative Verfahren erreichen, dass eine Heilung ohne Operation möglich ist.

Hierzu gehört insbesondere die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT), mit der biologische Heilungsprozesse in Gang gesetzt werden, die das Kalkdepot auflösen.

Sehr hilfreich ist auch das so genannte Needling.

Hierbei handelt es sich um ein innovatives, minimalinvasives Verfahren, bei dem unter sonographischer Kontrolle das Kalkdepot unter örtlicher Betäubung mehrfach perforiert wird, um den Körper anzuregen, die Verkalkung zu resorbieren.

Häufig gelingt es auch, im Rahmen des Needlings das Kalkdepot abzusaugen, was zu einer sofortigen deutlichen Schmerzlinderung führt.

Was ist eine frozen shoulder?

Der Begriff frozen shoulder bedeutet übersetzt „eingefrorene Schulter“ und beschreibt die Versteifung des Schultergelenkes, also die Schultersteife. Einige weitere Begriffe in diesem Zusammenhang, die heute nur noch selten benutzt werden, sind die Bezeichnungen adhäsive Kapsulitis oder Periarthritis humeroscapularis (PHS).

Wie entsteht eine solche Versteifung des Schultergelenkes?

Zunächst muss unterschieden werden zwischen der primären Schultersteife, die ohne erkennbaren Anlass auftritt und deren Ursache bis heute noch nicht genau geklärt ist und der sekundären Schultersteife, die nach Unfällen oder auch Operationen der Schulter auftritt.

Primäre Schultersteife, frozen shoulder

Bei dieser Form der Schultersteife ist die Entstehung weitgehend ungeklärt. Häufig tritt diese Erkrankung auf bei Diabetikern sowie bei Schildrüsenerkrankten. Charakteristisch ist der Beginn der Erkrankung ohne erkennbaren Anlass mit rasch zunehmender schmerzhafter Bewegungseinschränkung der Schulter. Grund dafür ist eine Entzündung der Gelenkkapsel, die zu einer Verdickung und Schrumpfung der Kapsel führen. Diese erste Phase der Erkrankung wird freezing Phase genannt. Es entwickelt sich in dieser Phase das sogenannte Kapselmuster der Bewegungseinschränkung mit Reduktion insbesondere der Aussenrotation und Abspreizfähigkeit des Schultergelenkes.

In der darauf folgenden zweiten Phase, der frozen Phase, ist die Schulter stark bewegungseingeschränkt, jedoch lassen die Schmerzen langsam nach. Aufgrund der Bewegungseinschränkung ist die Gebrauchsfähigkeit des betroffenen Armes stark eingeschränkt. Es entwickeln sich in dieser Phase zusätzlich häufig Muskelrückbildungen.

In der letzen Phase der Erkrankung, der thawing Phase, bildet sich die Bewegungseinschränkung wieder zurück, die Schulterfunktion normalisiert sich wieder, allerdings beträgt der Erkankungsdauer unbehandelt ca. 2 Jahre und nicht immer kommte es zur vollständigen Ausheilung.

Wie kann man eine primäre Schultersteife behandeln?

Aufgrund der starken Beeinträchtigungen für den Patienten wird heute eine primäre Schultersteife möglichst frühzeitig behandelt. Hierzu bedarf es einer sorgfältigen Patientenbefragung und körperlichen Untersuchung. Häufig wird zum Ausschluss anderer Erkrankungen des Gelenkes eine Bildgebung mittels Sonographie, Röntgen oder MRT notwendig. Ist die Diagnose gesichert, wird in der hoch akuten, schmerzhaften freezing Phase, in der häufig schmerzbedingt auch der Schlaf stark beeinträchtigt ist, zunächst die Entzündung der Kapsel bekämpft.

Neben dem Einsatz von Antirheumatika müssen oft Kortison-Präparate eingesetzt werden. Möglich ist die lokale Applikation per Injektion oder, falls dies nicht ausreicht, die orale Gabe (Tabletten) über ca 4 Wochen beginnend mit ca 40 mg Prednisolon pro Tag. Bei Patienten, die an Diabetes erkrankt sind, ist diese Therapie manchmal schwierig, da Kortison zu Blutzuckererhöhung führt. Da die Entzündungshemmung aber wesentlich ist, muss im Einzelfall entschieden werden, ob und wie diese Therapie dennoch eingesetzt werden kann.

Nach Abklingen der akuten Entzündung ist eine intensive physio- und  manualtherapeutische Behandlung sinnvoll, um das Bewegungsausmaß der Schulter wieder zu normalisieren und Muskeldefizite abzubauen. Nur in sehr fortgeschrittenen Fällen ist eine operative Therapie notwendig, bei der die Kapsel endoskopisch gespalten wird.

Sekundäre Schultersteife

In diesen Fällen ist die Ursache durch genaues Gespräch und Untersuchung des Patienten erkennbar. Häufig liegen Verletzungen des Gelenkes vor, aber auch nach Operationen im Bereich der Schulter kann eine sekundäre Schultersteife auftreten.

Wie wird die sekundäre Schultersteife behandelt?

Wichtig ist hier zunächst das Erkennen des Auslösers der Erkrankung. Eine genaue Untersuchung und Bildgebung ist hierzu unerlässlich. Eine gezielte konservative Therapie auf diesen Auslöser abgestimmt, führt dann in den meisten Fällen zu guten Ergebnissen. In der Regel muss hier weniger häufig Kortison eingesetzt werden. Die Physio- und manualtherapeutische Behandlung stellen hier das wesentliche Behandlungskonzept dar. Sollte jedoch der Auslöser ein wesentlicher Strukturschaden des Gelenkes sein, wie zum Beispiel die Zerreißung von Bändern oder Sehnen, ist die Indikation zur operativen Therapie zu prüfen.

Fazit

Eine frühe intensive Behandlung vermeidet häufig lange und schmerzhafte Verläufe und mindert die Wahrscheinlichkeit, dass eine operative Therapie notwendig wird.Wichtig ist daher eine frühzeitige genaue Diagnostik, damit eine frozen shoulder im Anfangsstadium nicht übersehen wird.